杜奕奇教授
医院消化内科副主任
教授、主任医师，博士生导师
长期致力于重症急性胰腺炎救治和小肠疾病内镜诊治，累计救治重症急性胰腺炎（包含中度重症及重症）余例
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重症急性胰腺炎治疗焦点的转移
杜奕奇
海**医大学（第二*医大学）医院消化内科，上海
摘要
重症急性胰腺炎是消化系统常见的危重急症，临床救治难度大，病死率高。根据年亚特兰大新分类标准，临床上将急性胰腺炎的治疗重点聚焦于早期识别、脏器功能的维持、抗炎性反应、肠道功能维护等措施，显著提高了救治成功率。随着更多重症急性胰腺炎患者成功度过急性期，其后期并发症的防治日益受到重视。围绕急性胰腺炎的“二次打击”，有必要开展针对胰周液体积聚、感染性坏死、血管并发症等后期并发症的临床研究，进一步降低后期病死率。这是急性胰腺炎治疗焦点的再次转变，也是急性胰腺炎多学科协作理念的进一步延伸。
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急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。按照年亚特兰大分类标准[1]，AP可按临床严重程度分为3类：轻度急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MSAP可伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症；SAP可伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及1个或多个脏器）。
新分类的意义在于将MSAP和SAP分离，MSAP通常在急性期内无死亡，5%左右的病死率多发生于疾病后期或恢复期，因此治疗重点在于后期并发症的处理。SAP病死率高达36%～50%，多发生于急性期，死亡由脏器功能衰竭（休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等）引起，因此SAP的治疗重点在于急性期生命体征的维持。随着SAP急性期救治措施的完善、治疗理念的转变，更多的SAP患者可进入恢复期，而由SAP恢复而来的患者相较于MSAP患者并发胰腺坏死、感染和严重血管并发症的发生率更高，更易引起致死性并发症，形成对AP患者的“二次打击”。
1SAP急性期的治疗焦点
SAP和MSAP急性期的治疗重点聚焦于早期识别、脏器功能的支持、抗炎性反应和肠道功能维护等措施[2]。
SAP的早期识别可通过临床生命体征、急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）和急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）等严重度评分、血细胞比容（HCT）、乳酸、C-反应蛋白（CRP）等综合判断，对腹腔高压和腹腔间隔室综合征的判断尤其重要，腹腔高压的缓解也提示预后的改善。因此，AP的救治关键在于两个环节，即AP的分级诊断是否准确、MSAP尤其是SAP的救治是否处于重症监护等级。因在AP起病初期很难判断患者是否会进展至SAP，因此需要强调48h“*金”观察时间，对于有重症倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。SAP因伴有多脏器功能衰竭，病死率高，需要立即转入重症监护病房（ICU），其抢救成功率决定着所有AP的病死率，这也是新分类的意义所在。医院收治AP和SAP的专科不同，因此需要急诊科、消化内科、ICU和普通外科的协作救治，在条件允许的情况下，为SAP患者开辟“绿色通道”，使该类患者能进入具备重症监护条件（具备血流动力学监测、机械通气和持续血液净化等技术和设备）的病房，最大程度地进行早期干预，维持脏器功能，从而降低病死率。不具医院应尽早将患者转至有SAP医院。
在脏器功能的支持方面，近年来一些重症医学的研究进展对于提高SAP的抢救成功率有着积极意义[3]。如对于休克和胰周大量渗出导致的循环容量减少，强调“限制性液体复苏”理念，要有意识控制晶体和胶体液的比例，防止因补液过多、过量而导致医源性的组织水肿、肺水肿。对于胶体液的选择，羟乙基淀粉的推荐力度下降（有导致急性肾损伤风险），平衡液的推荐力度提升，新鲜血浆和白蛋白的作用得到肯定。对于血管活性药物的选择，去甲肾上腺素的地位提升，多巴胺的地位下降（有导致心律失常风险）。对于合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗，糖皮质激素的推荐等级下降，因其改善呼吸的作用不明显并有导致感染的风险。对于合并急性肾损伤（AKI）的治疗，合并或不合并血容量调整的连续肾脏替代治疗（CRRT）仍是救治的一线方案。
全身炎性反应综合征（SIRS）仍是AP急性期救治的重点[4]。MSAP和SAP均存在SIRS，而MSAP的SIRS如果控制不力，将会转变为伴有脏器功能衰竭的SAP。因此，无论是MSAP还是SAP，急性期救治的重点均应以SIRS的控制为主。SIRS的发生机制是以肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素等细胞因子为主的“细胞因子风暴”，临床表现为高热、心率和呼吸频率加快、CRP水平升高，此时临床医师要着重区分SIRS和感染。如果将SIRS误判为感染而使用高等级抗生素，一方面会导致后期耐药菌感染的发生，另一方面会导致SIRS得不到有效控制。目前SIRS的治疗现状不容乐观，因为尚缺乏有效控制SIRS的药物，针对细胞因子的新药仍处于研发阶段，很多在动物实验中有效的药物应用于人体时效果并不理想。但一些中药在控制SIRS时表现出良好的前景，如有活血化瘀效果的红花、川芎、大柴胡汤等[5-8]，另外大*导泻、芒硝外敷等中药措施对于缓解AP并发的肠功能障碍也有较好的效果[9-15]。尽管如此，CRRT对于SIRS的控制被证明有效，是一种非药物治疗措施[1]，值得推广，但在临床实际应用中对于CRRT的指征把握不严，需要引起